Շաքարային դիաբետի բուժման ժամանակակից մոտեցումները

Այսօր գաղտնիք չէ, որ շաքարային դիաբետը (ՇԴ) համարվում է դարի աղետ և աշխարհի բնակչության առողջության ամենահիմնական սպառնալիքներից մեկը: Վերլուծական տվյալները փաստում են, որ ՇԴ II տիպով հիվանդների ընդհանուր թիվն ամբողջ աշխարհում մոտավորապես 250 մլն է, որն, ըստ կանխատեսումների, 2025 թ. կհատի 380 մլն-ի սահմանը: Յուրաքանչյուր տարի շաքարային դիաբետի բարդություններից մահանում է 4 մլն մարդ (յուրաքանչյուր 10 վայրկյանում` 1 հիվանդ):

Դա է պատճառը, որ 2006 թ. Միավորված ազգերի կազմակերպությունը (ՄԱԿ)  ընդունեց դիաբետին վերաբերող բանաձև, որով միջազգային հանրությանը կոչ է արվում առավելագույն ջանքեր գործադրել այս հիվանդության դեմ պայքարում:

Այսօր կան բազմաթիվ նորագույն դեղամիջոցներ և տեխնոլոգիաներ, որոնց միջոցով հնարավոր է դիաբետի կոմպենսացումը: Այլ հարց է դրանց մատչելիությունը, թիրախ օրգանների պաշտպանվածությունը, ինչպես նաև ՇԴ II տիպով հիվանդների մահացության նվազեցումը: 

Հիվանդության ելքը բարելավելու նպատակով պետք է ընտրվի դիաբետի հսկման բազմագործոն մոտեցում, ինչպես նաև դեղամիջոց, որը համապատասխանում է այդ ընտրության բոլոր չափանիշներին: 

Շաքարային դիաբետի II տիպով հիվանդների բուժման տեղային-տարածքային ուղեցույցների ստեղծման ուղղությամբ Հայաստանում նույնպես  աշխատանքներ են տարվում:

Այդ տեսակետից MR 60 մգ դիաբետոնը օժտված է բոլոր առավելություններով սուլֆանիլմիզաթթվի այլ ածանցյալների նկատմամբ:

Այն ունի.

• լավագույն սելեկտիվ խնամակցություն (афинность) և հետադարձ կապ բետա-բջիջների հետ,
• ֆիզիոլոգիական ազդեցություն բետա-բջիջների վրա և սեկրեցիայի 1-ին փուլի (պիկի) վերականգնում,
• ենթաստամոքսային գեղձի բետա-բջիջների` ապոպտոզից երկարատև պաշտպանվածություն, 
• գլիկեմիայի արդյունավետ հսկողություն (նաև երկարատև բուժման ժամանակ),
• ինսուլինային բուժման ուշ նշանակում,
• օրգանիզմի մեծ հակվածություն բուժման նկատմամբ,
• լավագույն տանելիություն. հիպոգլիկեմիկ դեպքերի բացակայություն,
• բարդությունների և մահացության կանխարգելում:

Էնդոկրինոլոգների հայկական ասոցիացիայի համանախագահներ Է.Ն. Թորոմանյանը և Է.Մ. Հայրապետյանը, ինչպես նաև «Քաղաքային էնդոկրին դիսպանսեր» ՓԲԸ տնօրեն Ա.Բ. Բունիաթյանը հաստատում են, որ MR 60 մգ դիաբետոնը շարունակում է մնալ շաքարային դիաբետի II տիպի բուժման առանցքային դեղամիջոցը:

ՀՀ-ում դիաբետոն MR 60 մգ դեղամիջոցը ՇԴ II տիպի բուժման համար առաջին ընտրության սուլֆանիլմիզաթթվի (ՍՄ) ածանցյալներից է: Այդ ուղեցույցները հաստատվել են 02.05.2011 թ., Էնդոկրինոլոգների հայկական ասոցիացիայի նիստում` ելնելով միջազգային բազմաթիվ հետազոտությունների արդյունքներից, ինչպիսին է, օրինակ, ADVANCE հետազոտությունը: Դա ավելի քան 11000 հիվանդների անկախ հետազոտություն է, որում ընդգրկվել են գրեթե 20 երկրների 200 բժշկական կենտրոններ: 

Շաքարային դիաբետի ուսումնասիրության պատմության մեջ առաջին անգամ ADVANCE հետազոտությամբ ապացուցվեց գլիկոլիզացված հեմոգլոբինի (HbA1c)` թիրախային մակարդակի հասցնելու հնարավորությունը MR 60 մգ դիաբետոնի վրա հիմնված ինտենսիվ բուժման միջոցով (ի դեպ, հիվանդների 80%-ի մոտ HbA1c հասել էր թիրախային նիշերի): 

Ավելին, առաջին անգամ ապացուցվեց, որ գլիկեմիայի նմանատիպ հսկողությունը բերում է դիաբետի մակրոանոթային և միկրոանոթային բարդությունների հավաստի նվազման:

Ապացուցված է նաև, որ նեֆրոպաթիայի զարգացման հավանականությունը նվազում է 21%-ով:

ADVANCE-ը եզակի այն հետազոտությունն է, որի արդյունքում MR 60 մգ դիաբետոնով շաքարի մակարդակն իջեցնող ինտենսիվ բուժման շնորհիվ գրանցվել է սրտանոթային հիվանդություններից մահացության 12%-ով նվազում:

Չնայած բազմաթիվ հետազոտությունների և միջազգային ուղեցույցների առկայությանը, հանրապետությունում կատարված ուսումնասիրություններով պարզվել է, որ որոշ բժիշկներ իրենց առօրյա աշխատանքում դեռևս օգտվում են բուժման սխեմաներից, որոնք հիմնված են այլ ՍՄ դեղամիջոցների վրա` գլիբենկլամիդ, գլիմեպիրիդ:

Միջազգային բազմակենտրոն բազմաթիվ հետազոտություններով (ACCORD, VADT) ապացուցվել է, որ այդ դեղամիջոցները ցուցված չեն, օրինակ, սրտանոթային բարդությունների դեպքում կամ մեծահասակ հիվանդներին:

ՇԴ II տիպով հիվանդների բուժման սխեման

Ելնելով դրանից, Էնդոկրինոլոգների հայկական ասոցիացիայի կողմից նշվեցին նաև այն խմբերը, որոնցում ընդգրկված հիվանդներին խորհուրդ է տրվում բուժումը սկսել MR 60 մգ դիաբետոն:

1. ՇԴ II տիպ` նոր ախտորոշված հիվանդներ. 

• անկախ մարմնի զանգվածից, 
• անկախ զուգակցվող բուժումից, 
• մոնոթերապիա, 
• մեթֆորմինի հետ համակցված բուժում: 

2. ՇԴ II տիպ` հիվանդների մոտ սրտանոթային բարդություններ. 

• սրտի իշեմիկ հիվանդություն, 
• սրտամկանի ինֆարկտ, 
• զարկերակային գերճնշում, 
• սրտային անբավարարություն, 
• ուղեղի կաթված, 
• գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարումներ:

3. ՇԴ տարեցների մոտ MR 60 մգ դիաբետոնն ապահովում է բարձր արդյունավետություն, անվտանգություն նույնիսկ երկարատև բուժման ժամանակ:

ՇԴ II տիպով հիվանդների բուժման առաջարկվող սխեման տես 21-րդ էջում:

Գրականության ցանկ

1. ADVANCE Management Committee. Study rationale and design of ADVANCE: action in diabetes and vascular disease preterax and diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia 2001;44:1118-20.
2. Danchin N. Diabetes Metab. Res. Rev 2005; 21:143-149
3. Drouin P. and the Diamicron M.R. study group. J. Diabetes Contpl. 2000;14:185-191.
4. Duckworth C., Evans G.W., Gerstein H.C., Holman R.R., Moritz T.E., Neal B.C., Ninomiya T., Patel A.A., Paul S.K., Travert F., Woodward M. Diabetologia (2009) 52:22882298 DOI 10.1007/s00125-009-1470-0.
5. Global Guidelines for type 2 diabetes, IDF 2005.
6. Gregorio F. Diab. Res. Clin. Prac. 1992.
7. Guillausseau P.J., Greb W.H. Diabetes Metab. 2001;27:133-137.
8. Johnsen S.P., Monster T.B.M., Olsen M.L. Am. J. Ther. 2005. In press.
9. Katakami N., Yamasaki Y., Hayaishi-Okano R.  Diabetologia. 2004;47:1906-1913.
10. Khalangot M., Tronko M., Kravchenko V., Kovtun V. Glibenclamide-related excess in total and cardiovascular mortality risks: diabetes research and clinical practice 86 (2009) 247-253.
11. Lydick E., Gaskin M., Preston S. Ref:կՐպՐօՉՈվՌպ սպփպվՌÿ ԿԸկ վՈ տպՐՉՏՎ ֆՑՈտպ ՑպՐՈտՌՌ. Diabetes (A 1490). ADA, 1998. Vol 47. Suppl 1.
12. Prospective, nationwide French registry, all MI cases in November 2000. 
13. Quartet studies, abstracts ADA, EASD 2004.
14. Schernthaner G., Di Mario U., Grimaldi A. Abstract 811, IDF congress 24-28 August 2003.
15. Schernthaner G., Grimaldi A., Di Mari U., Drzewoski J., Kempler P., Kvapil M., Novials A., Rottiers R.,  Rutten G.E.H.M., Shaw K.M. GUIDE study: double-blind comparison of once-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients European Journal of Clinical Investigation (2004) 34, 535542.
16. Schramm T.K., Gislason G.H., Norgaard M.L., Rasmussen J.N., Folke F., Hansen M.L., Jorgensen C.H., Vaag A., Kober L., Torp-Pedersen C. Risk of death differs according to type of oral glucose-lowering therapy in patients with diabetes and a previous myocardial infarction: a nationwide study Rigshospitalet (The Heart Centre) - Copenhagen-Denmark, Gcntoftc University Hospital (Dcpt. of Cardiology)-Hellerup-Denmark, Stcno Diabetes Center- Gcntoftc-Denmark.
17. Schramm T.K., Gislason G.H., Vaag A., Rasmussen J.N., Folke F., Hansen M.L., Fosbol E.L., Koberl L., Norgaard Mcttc. L., Madsen Mctte., Hansen P.R., Torp-Pedersen C. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study European Heart Journal Advance Access published April 6, 2011 doi:10.1093 (eurheartj) ehr077.
18. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2545-59.
19. Turnbull F.M., Abraira C., Anderson R.J., Byington R.P., Chalmers J.P. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes .
20. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. (Erratum, Lancet 1999; 354:602.)

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ